Transplante de órganos

Para empezar hablaremos de algunos conceptos importantes que nos ayudarán a ilustrar el tema que se tocará más adelante.

El concepto de muerte es “para fines del transplante de órganos y debido a la tecnología médica actual, respiradores, marcapasos, etc., que permite “mantener vivos” a individuos con lesiones graves, no es válida ni útil la definición de “muerte clínica”, debe de ser de “muerte cerebral”; esto es, “El cese definitivo de la actividad cerebral en condición de irreversible, pero manteniendo vida tisular”. Las consideraciones para el caso de transplante de órganos y tejidos de cadáveres con fines terapéuticos: Electroencefalograma isoeléctrico que no se modifique con estímulo alguno dentro del tiempo indicad y Ausencia de antecedentes inmediatos de ingestión de bromuros, barbitúricos, alcohol y otros depresores del sistema nervioso central o hipotermia.”(1)

“La muerte encefálica se produce cuando hay: pérdida permanente e irreversible de conciencia y de respuesta a estímulos sensoriales, también ausencia de automatismo respiratorio, y asimismo, evidencia de daño irreversible pupilar, ausencia de movimientos oculares en pruebas vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos nociceptivos.”(1)

“Durante muchos años, siglos, el transplante de órganos ha estado en fase precientífica. Quiere decir que no era objeto de saber científico aunténtico. Más aún, no podía serlo. Y ello por una razón de mucho peso, porque se pensaba que la extracción de órganos de un sujeto vivo era siempre inmoral y no podía ser realizada, aun en el caso de que pudiera ayudar a otro. Esto es importante tenerlo en cuenta, pues retrasó mucho el comienzo del interés de la ciencia por los transplantes”(2)

“Un hito en la historia mundial de los transplantes se constituyó en 1954, el primer transplantes renal exitoso en gemelos monocigotes, realizado en el “Meter Ben Bringham Hospital”. Ardí en 1963 realizó el primer transplante pulmonar y Starzi los primeros hepáticos, en 1967 Barneud lo hizo con el corazón. Toda esta historia se divide en 2 grandes periodos, pues en 1978 se descubrió la ciclosporina A, la que inmunosuprime de manera aceptable, controlando bastante bien el rechazo, permitiendo la realización de los transplantes. La situación actual es la siguiente: se ha considerado una mentalidad sobre el concepto de transplante, de igual forma, equipos sanitarios competentes y drogas inmunosupresoras aceptables, pero no muy selectivas.”(3)

En Perú también se inició el transplante de órganos, “En Marzo de 1972, en el Hospital del Empleado de Lima (ahora Hospital Nacional Edgardo Rebagliati), el equipo quirúrgico liderado por el Dr. Marino Molina realizó un transplante cardiaco con éxito inicial. Lamentablemente se produjo el rechazo agudo del injerto y el paciente murió a las 72 horas. Pasaron 19 años hasta que en 1991 el Dr. Carlos Alcántara del HNERM con el Dr. Luis Bracamonte realizaron dos transplantes de corazón exitosos en una institución privada, la Clínica San Borja de Lima.”(4)

Después de haber comentado un poco sobre conceptos generales, los cuales nos ayudarán a aclarar nuestros conocimientos, profundizaremos un poco más sobre los principios bioéticos aplicados al transplante de órganos y de cómo estos de alguna forma influyen en la práctica del mismo.

Autonomía “Significa que se deben respetar las decisiones tomadas; es decir, la voluntad de cada individuo como persona y ser independiente, es necesario constatar la voluntad del donante de órganos”(5) .Esto es muy cierto pues se debe respetar la voluntad de las personas encontrándose éstas vivas o no, en el caso de las primeras, deben estar concientes de su donación; es decir, que tomen esa decisión sin ninguna coacción y en el caso de las personas muertas, se debe recurrir a los familiares para confirmar la voluntad del donante, si este en vida estuvo a favor de la donación. El problema se presenta cuando el familiar no esta deacuerdo con esta decisión a pesar de ser la voluntad del fallecido.

En cuanto al principio de Justicia, se puede mencionar que “Al lograrse una donación de órganos procedente de cadáver la adjudicación debe realizarse de manera equitativa es decir siempre existe una lista de espera y este debe distribuirse en los pacientes que están en dicha lista”(5) .Muchas veces en los hospitales no se tiene una lista de espera adecuada lo mejor dicho no se tiene encuentra actualizada y esto hace que del primer lugar de la lista se tenga que pasar al siguiente y así sucesivamente hasta que alguno se encuentre con todos los requisitos necesarios. Esto de alguna forma no permite que se cumpla el criterio de justicia, pues la lista se realizó basándose en diferentes criterios como mayor gravedad, compatibilidad inmunológica y por no tener datos al día.

La no maleficencia se refiere a “La aplicación a las personas fallecidas se reconoce en que su diagnóstico de muerte es independiente de si van ser donantes”(5) Esto viene a tocar un punto muy interesante, pues muchas personas temen erróneamente realizar donaciones, por pensar que las podrían considerar muertas con el fin de usar sus órganos para diferentes transplantes de órganos, debido a esto considero de gran importancia tanto el respeto y la difusión del cumplimiento de este principio ético, pues de alguna forma podríamos aumentar el número de personas que en vida consideren la donación de órganos como una posibilidad.

Y en cuanto a la beneficencia se puede mencionar que “La primera vez que se realizó un transplante de órganos se pudo responder que era una intervención éticamente correcta porque cumplía una serie de condiciones: a) era la única opción terapéutica para salvar la vida de un enfermo con insuficiencia renal terminal; b) la preparación del equipo médico garantizaba grandes probabilidades de conseguir un resultado satisfactorio; c)la relación entre donante y receptor, gemelos homocigotos, aseguraba la aceptación inmunológica; d) la información disponible de pacientes con nefroctomías unilaterales permitía anticipar que no habría prejuicio para el donante ya que la función del riñón perdido quedaría compensada …”(6)

En este resumen de los principios que se tuvieron en consideración el primer transplante, podemos notar claramente que se cumplió con el principio de beneficencia, especialmente para el receptor más que para el donante, pues ya en el caso del donante se trataría del de no maleficencia, aunque si uno lo ve del lado psicológico, a pesar de hacerlo pasar por el trauma que implica toda cirugía, se le esta dando la satisfacción de poder ayudar a su hermano a mejorar su calidad de vida, a pesar que ahora se quede con un solo riñón, quizá esa satisfacción baste y sobre para decir que se le ha hecho un beneficio.

“Aplicando la ética de los principios, podemos plantear que los sistemas de donación-trasplante deben ubicarse en el nivel 1 de los principios, o sea, en los que derivan directamente del principio general de que todos los hombres somos básicamente iguales y merecemos consideración y respeto. Estos 2 principios serían el de NO MALEFICENCIA y el de JUSTICIA.12 Sólo una organización transparente puede garantizar lo expuesto anteriormente”(7)

Me parece algo muy acertado tomar como los dos principios más importantes a la no maleficencia y a la justicia, pues estos dos son los que tienen mayor relevancia en el transplante de órganos, pero también considero importante tomar en cuenta a los otros dos principios, pues no carecen de protagonismo.

Después de comentar sobre los principios bioéticos implicados, hablaremos un poco sobre los aspectos jurídicos, en particular mencionaremos “Sobre la nueva ley General de Donación y Transplante de Órganos y Tejidos Humanos Nº 28189, publicado el 18 de marzo del 2004, comenta el especialista en derecho civil y profesor de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Enrique Farsi Rospigliosi”(8) El gran aporte de esta ley es la donación de órganos regenerados de menores de edad e incapacitados, sin embargo deben precisarse que la autorización venga de un juez. Esto nos permite aumentar el número de órganos donados pues antes no se contaba con este grupo de órganos procedentes de estas personas, por diversos problemas jurídicos y el hecho que la ley ampare este tipo de donación es de mucho beneficio y lo bueno de todo es que va a estar regulado lo que no va a permitir evitar tráfico ilícito de órganos, especialmente de personas por decirlo de alguna forma vulnerables como lo serían los menores de edad.

“También se han hecho modificaciones sobre los delitos de tráfico. Las personas que trafiquen con órganos cometen un delito penado con varios años de cárcel e incluso cadena perpetua. Antes solo era un acto ilícito”(8) .Esta modificación de ley hace que por fin se ponga un alto a todo este comercio ilícito de órganos que lo único que hace es perjudicar a los mismos receptores, pues tienen que pagar cantidades increíbles para poder acceder a alguno de estos órganos; y no solo a ellos, sino a los mismo donadores no voluntarios pues por medio del dinero que pagan por sus órganos ellos solo reciben una pequeña cantidad.

Ahora dentro de la donación de órganos, ésta se puede dividir dependiendo del donador, sí este es un donador vivo o cadáver, pues tanto las cuestiones éticas y legales varían de una en otra. A continuación se comentarán algunos puntos con respecto a esto.

“Desde la perspectiva del enfermo que requiere un transplante y del médico, el donador vio es una excelente alternativa y ofrece valiosas ventajas: Mejor supervivencia del injerto y del paciente, además el transplante puede realizarse de manera selectiva, también la alta calidad de órganos, lo que disminuye el retraso en la función y por último el posible acondicionamiento inmunológico en el preoperatorio”(9) .En este caso nos muestra algunas de la ventajas que nos ofrece que el donador sea vivo, pues con el tiempo se han hecho algunas comparaciones con donadores cadavéricos y se ha demostrado que existe una mayor supervivencia, en teoría, ésta sería un muy buena opción, pero muchas veces no podemos llegar a tener órganos donados de pacientes vivos, por diversas circunstancias, lo que nos llevaría a reflexionar sobre la importancia de incentivar este tipo de donaciones y que no solo se restringan a familiares, lo que nos ayudaría a mejorar la calidad de vida de muchas personas con enfermedades terminales o quizás hasta salvarles la vida.

En cuanto a quienes son los más indicados para este tipo de donaciones, un autor señala que “Los donantes vivos relacionados pueden ser los padres, tías, tíos o los abuelos: los donantes vivos no relacionados pueden ser los padrastros, padres adoptivos y amigos de la familia. Los donantes altruistas son aquellos que no tienen ninguna relación con la familia”(10). Esto es muy cierto, pues siempre es más fácil que un familiar haga un desprendimiento hace un hijo, un padre, un hermano, que alguien que tiene menos vínculo, esto se ve más marcado dependiendo del tipo de transplante que se realice, porque por ejemplo, no sería lo mismo la donación de médula ósea, que la donación de un riñón o un lóbulo hepático, pues en el primer caso, las repercusiones serían mínimas, mientras que en el segundo, podrían haber algunas complicaciones propias de las operaciones o posteriores a ellas.

Asimismo, “La tasa de éxito en el transplante de riñones es más alta si el donante es una persona viva, en especial si es miembro de la familia, que en el caso de  un donante difunto. Se pide al donante vivo, una persona sana, que se someta a una mutilación, con el fin de ayudar a que un enfermo recupere su salud. Dos problemas morales están implicados aquí: ¿Es lícito que una persona sana se mutile por el bien de un tercero? y ¿Está obligada a hacerlo con el fin de salvar la vida de un ser humano?”(11)

En cuanto al primer problema planteado empezaríamos hablando del principio de totalidad, en donde se puede sacrificar una parte del todo, por el bienestar del mismo, pero, si el todo se encuentra bien, ¿se justificaría amputarle una parte? Yo creo que esa sería una opción muy personal, es decir, cada individuo tendría que decidir si es un donante vivo o no, no me parece que sea una decisión tomada por otras personas, sino por el mismo donante, pues es él quien va a vivir sin ese órgano, y al decidir donarlo, ya esta conciente de las consecuencias que podría traer esta donación y de su deseo de poder ayudar al receptor, lo único que podríamos hacer como personal médico, es asegurarnos de que este donador este convencido y no se encuentre coactado. Y en el segundo planteamiento ético, a mi parecer ninguna persona podría estar obligada a donar órganos, se acepta que voluntariamente alguien lo quiera hacer por diferentes motivos, pero no existe algo que nos lleve a la obligación.  A eso me refería anteriormente, cuando decía que es nuestro deber asegurarnos que nadie sea obligado a donar sus órganos, porque son parte de él y por las secuelas y riesgo que tanto la cirugía y el transplante pueden conllevar.

Como parte muy relevante encontramos a el consentimiento informado, “Desde el punto de vista bioético médico y legal es muy importante la existencia o carencia del consentimiento informado en vida de donación de órganos al morir. El consentimiento se puede otorgar por testamento, válido a pesar de que el cadáver jamás forma parte de los bienes testamentarios; pero, la apertura del testamento suele ser trámite burocrático tardío que no permite obtener órganos útiles para transplante. Puede servir una simple tarjeta firmada por el futuro disponente, dando su anuencia para ser donado post mortem. Ninguno de ambos procedimientos parece óptimo, el segundo no es completamente legal.”(1)

Sería una propuesta muy interesante el plantearlo como parte de un testamento, pero no todas las personas tenemos un testamento, generalmente eso son cosas que se dejan a personas muy más ancianas, por ponerlo de alguna forma, aunque se podría plantear la idea de redactar un documento que a diferencia de la simple tarjeta si tenga valor legal, pero que no tenga todos los trámites engorrosos que sí lo tiene un testamento, de esta forma sería mucho más sencilla su elaboración y contaría con valor legal.  En el anuncio de donador de órganos que aparece en el DNI, a muchas personas nunca nos preguntaron si deseábamos o no donar nuestros órganos, simplemente pusieron NO; además a la edad que uno lo saca mucha veces no es conciente de las cosas que hace.”

Además del donador vivo, también cobra mucha importancia el donador cadáver “Constituye un acto moral digno de todo elogio el donar uno mismo sus órganos y aun todo su cuerpo para que sirva a los vivos después de la propia muerte. En los Estados Unidos The Uniform Anatomical Gift Act (El acto legislativo que Regula la Donación Anatómica), ayuda a la gente a hacer la donación sin mucho papeleo. Muchos otros países cuentan con legislaciones semejantes”(11) Implantar esa política en el país ayudaría mucho a que se puedan agilizar los transplantes de órganos, que sea necesaria solo la aprobación del donante y no solo de la familia, además se tendría que luchar con la idea de “quiero que muera completito”, “no lo abrán”, y demás creencias populares, que la familia en el momento que le piden una donación se niega rotundamente, sin pensar que en algún momento de su vida, podrían estar necesitando un órgano.

Un aspecto muy importante en tomar en cuenta es la voluntad del fallecido, y por eso cito: “Una de las dificultades para la puesta en marcha del transplante, en el caso de la donación de cadáver, reside en la correcta interpretación y aplicación de los textos legales y reglamentarios. En concreto, la extracción de órganos u otras piezas anatómicas de fallecidos pueden realizarse con fines terapéuticos o científicos, en el caso de que tales fallecidos no hubieran dejado constancia expresa de su oposición.”(12) .Existe una serie de trabas en cuanto a la donación de órganos de cadáveres, pues puede que muchos de ellos no hayan dejado estipulado cual sería su voluntad, en este caso la responsabilidad recaería en la familia, que como ya mencioné líneas más arriba, muchas veces por temor o desconocimiento no accede a este tipo de donación, a pesar de que está en sus manos salvar la vida de muchas personas.

Una de las consecuencias que trae la falta de donaciones voluntarias de órganos, debido a la necesidad económica que tienen algunas personas y la necesidad del órgano de los receptores, surge el llamado tráfico de órganos. “Vivimos en una sociedad de consumo donde la economía de mercado favorece la idea de que el dinero puede comprarlo todo, la salud no tendría porqué ser la excepción; debemos admitir que existen personas dispuestas a pagar por un órgano donado y personas dispuestas a entregar un órgano a cambio de un pago”(12) Este sería el origen de lo que llamamos “tráfico de órganos”, todo parte de una falta de conciencia de la donación de órganos, que obliga a personas a hacer todo lo posible para conseguir un órganos, no importando la cantidad de dinero que sean capaces de pagar y también por necesidad en muchos casos otras personas llegan a vender sus propios órganos, en este contexto que aparecen los traficantes de órganos aprovechándose de la necesidad de estas dos personas, sacando provecho. Todo esto nos lleva nuevamente ha que si hubiera una correcta “conciencia del transplante” se podría solucionar de alguna forma este problema. Nos damos cuenta de cómo sociedad esta en nuestras manos poder frenar esto.

“La donación de un riñón es un acto bueno. Es el regalo de vida. El incentivo financiero para promover ese acto es moral y justificado”(12) .Esto siempre visto desde un punto de vista altruista. Es una frase muy cierta, que complementa lo antes dicho, claro que debería haber una cultura del transplante; es decir, más personas estaríamos dispuestas a donar nuestros órganos, pero como se mencionó antes, el transplante de donador vivo tiene muchas ventajas, podría existir la posibilidad de que la donación tenga un “incentivo económico”, pero el dilema sería que esto sea regulado por una entidad seria, es decir, algo que solo modere este intercambio y que no lucre con la necesidad de dos personas, como ocurre con los “traficantes de órganos”, llegar a ese punto de civilización nos costará mucho tiempo, tendrán que pasar muchos años para poder llegar a ver una sociedad así.

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